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Plateforme nationale méthodologique pour la recherche sur les inégalités sociales en cancérologie

 

 

Contexte

En France, comme dans l’immense majorité des pays dans lesquels des études ont pu être conduites, des inégalités sociales ont été rapportées depuis de nombreuses années pour les pathologies cancéreuses en matière d’incidence, de prise en charge, de survie ou de qualité de vie. Le développement de la recherche en épidémiologie et en sciences humaines et sociales dans le domaine des inégalités sociales en santé est désormais fortement sollicité par les autorités publiques et figure désormais à l’agenda politique. En France, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé reste une priorité du nouveau plan cancer 2015-2019 comme elle l’était dans le plan précédent. Pour autant, les méthodes de mesure de l’environnement social et les méthodes d’analyse de son influence sur l’incidence et la mortalité par cancer, la prise en charge et la survie des patients sont encore fort peu connues et disponibles auprès des équipes de recherche et des institutions. La conduite d’études comparatives internationales, très instructives sur le mécanisme de ces inégalités doivent pouvoir s’appuyer sur des mesures et des méthodes comparables. La géolocalisation et l’appréciation de l’environnement socioéconomique des patients doivent être désormais réalisés en routine dans les bases de données de population (registres, cohortes,…) Enfin, les expériences en recherche interventionnelle en population doivent pouvoir être développées en France dès lors que leur méthodologie aura été développée et mise à disposition.

Objectifs

La plate-forme nationale méthodologique pour la recherche sur les inégalités sociales en cancérologie fédère l’expérience méthodologique acquise par les équipes de recherche du Cancéropôle Nord-Ouest (U1086 INSERM-UCBN « Cancers & Préventions » à Caen), du Cancéropôle Sud-Ouest (IFERISS (FR4142) à Toulouse) , et du Cancéropôle Île de France (« Epidémiologie des déterminants professionnels et sociaux de la santé» de l’U1018INSERM à Villejuif) .

Cette plate-forme méthodologique a pour objectifs spécifiques de :

  • Développer l’expertise et la recherche méthodologique dans le domaine de la recherche en inégalités sociales de santé, notamment sur l’épidémiologie biographique,
  • Mettre à disposition une base d’outils et de techniques standardisés pour la mesure agrégée de l’environnement social au niveau national et européen,
  • Développer une aide méthodologique dans l’élaboration de projets de recherche portant sur les inégalités sociales, notamment en recherche interventionnelle, dans le domaine des sciences humaines et sociales et des biostatistiques,
  • Assurer l’intégration permanente des nouvelles méthodes informatiques, géographiques, démographiques, économiques, statistiques, et épidémiologiques pour l’amélioration permanente de ces outils, techniques et méthodes de référence,
  • Mettre en place en routine la géolocalisation et l’appréciation de l’environnement socio-économique dans les grandes bases de données en population générale (registres de cancer, cohortes,…).

La mesure agrégée de l'environnement socio-économique

L’absence de recueil fiable de variables socioéconomiques des patients dans les centres de soins et la complexité technique et réglementaire des rapprochements de fichiers médicaux et administratifs rend dans les faits quasiment impossible l’évaluation de l’environnement socioéconomique des patients dans de grands échantillons représentatifs de la population générale, d’autant qu’une évaluation de qualité ne peut reposer que sur des indices prenant en compte les divers aspects de la défavorisation sociale. L’évaluation de l’environnement socioéconomique des patients par la caractérisation socioéconomique de leur lieu de résidence est une solution désormais couramment utilisée en France comme dans de nombreux pays étrangers (Royaume-Unis, Canada). Toutefois, la qualité de cette mesure agrégée de l’environnement socioéconomique des patients dépend de la qualité des différentes étapes de sa construction, à savoir la définition des entités géographiques, le géocodage des patients, et l’utilisation d’un indice agrégé de défavorisation sociale. Ces différentes étapes techniques sont détaillées ci-dessous.

Définition des entités géographiques

L’information socioéconomique agrégée doit être recueillie à un niveau géographique suffisamment fin pour assurer une bonne discrimination des zones étudiées et la minimisation du biais écologique. Des travaux récents ont montré que le choix du niveau géographique utilisé était primordiale dans la fiabilité des études réalisés (Woods et al, 2005).

En France, les « ilots regroupés pour l’information statistique » (IRIS 2000) ont été créés afin de permettre la diffusion du recensement de la population organisé en 1999 à un niveau géographique plus fin que le seul niveau communal. En effet, la commune ne permettait pas de discriminer les situations sociales de manière satisfaisante, notamment dans les grandes villes. Ainsi, les capitales régionales apparaissaient très souvent comme les communes les plus pauvres d’une région alors qu’elles étaient avant tout caractérisées par l’extrême diversité sociale de leurs habitants.

L’utilisation des IRIS 2000 à des fins épidémiologiques représente une avancée majeure. Toutefois, il convient de mettre en place une « veille démographique » en collaboration avec les instituts démographiques compétents.

Le géocodage

Le géocodage est l’action permettant d’attribuer un IRIS à chaque patient à partir de son adresse précise. Ce géocodage s’effectue en 4 étapes :

  • Recueil de l’adresse précise du patient : numéro, type de rue, nom de la rue, commune de résidence,
  • Calcul du couple de coordonnées latitude/longitude à partir d’un fond de carte représentant l’ensemble des rues et routes de l’espace géographique considéré (département, région, France, etc…),
  • Projection des Latitudes/longitudes sur la carte des IRIS,
  • Attribution du numéro d’IRIS.

Cette méthode de géocodage à partir du couple de coordonnées latitude/longitude (ci-après dénotée « géolocalisation ») est la seule méthode fiable permettant de garantir que l’ensemble des patients est traité. Historiquement, l’INSEE à fourni des bases de données regroupant l’ensemble des adresses d’une commune, permettant ainsi un géocodage sans détermination du couple latitude/longitude. La diffusion de ces bases de données est aujourd’hui abandonnée et cette mission a été confiée à L’Institut Géographique National (IGN).

La transformation de l’adresse des patients en un couple de coordonnées latitude/longitude requièrent l’utilisation d’un Système d’Information Géographique (SIG), logiciel spécialisé dans le traitement d’information géographique, type MAPINFO, ou ARGIS. L’ensemble des rues d’un département est répertorié dans la base BD ADRESSE distribué par l’IGN. Les fonds de cartes des IRIS sont dénommé « contours IRIS » et sont distribués également par l’IGN par région entière.

Construction d’un indice européen agrégé de défavorisation sociale

Les unités INSERM U558 et U1086 de Toulouse et de Caen ont récemment construit, en collaboration avec des équipes britanniques (Towsendinstitute, Bristol), un indice basé sur la sélection de variables agrégées censitaires disponibles dans l’ensemble des pays européens les plus associés à la définition de la défavorisation individuelle objective et subjective. Cet indice, dénommé le French EuropeanDeprivation Index, est destiné à être réplicable dans le temps et dans l’espace français et européen. Sa construction complexe est détaillée dans l’article publié récemment dans Journal of Epidemiology and CommunityHealth (Pornet et al. 2012). Son score est une combinaison pondérée de 10 variables écologiques :

  • 1. Ménages surpeuplés (résidences principales avec plus d’une personne par pièce)
  • 2. Ménages sans chauffage central ou électrique
  • 3. Ménages non propriétaires
  • 4. Personnes de nationalité étrangère
  • 5. Ménages sans voiture
  • 6. Chômeurs
  • 7. Ouvriers non qualifiés-Ouvriers agricoles
  • 8. Ménages avec ≥6 personnes
  • 9. Personnes âgées de 15 ans ou plus avec un niveau d’éducation ≤ primaire
  • 10. Famille monoparentales.

La valeur de cet indice est désormais disponible pour toutes les IRIS, ou toutes les communes de France.

Perspectives

Plusieurs études ont montré que la distance géographique entre le domicile et l’offre de soins (dépistage, médecin généraliste, CHU, CRLCC,….) avait en France un impact particulier sur la qualité de la prise en charge des individus et sur le pronostic de la maladie. Aussi, en collaboration avec des géographes de l’université de Caen (UMR CNRS 6228 IDEES) la plate-forme s’est désormais investie dans la construction d’un indice d’enclavement en santé qui permettra de mesurer de manière composite la distance géographique aux services.

La prochaine étape de consolidation des procédures automatisées de géocodage doit permettre de géocoder en routine les données des registres de cancer au niveau national (réseau FRANCIM) et européen. La procédure nationale doit se mettre en place dans l’année qui vient en collaboration avec l’ensemble des gestionnaires de la base nationale de données des registres de cancer (le réseau FRANCIM, les Hospices Civils de Lyon, l’InVS et l’INCA). Au niveau européen, une première étape doit être proposée aux registres de cancer du sud de l’Europe.